Context
En la dona no gestant hi ha un fi equilibri hormonal durant les dues meitats del cicle menstrual entre estrògens (promotilitat) i progesterona (antimotilitat), equilibri modulat pel sistema nerviós autònom. Durant l’embaràs l’equilibri es trenca i hi ha predomini absolut de progesterona i òxid nítric (NO) que promouen la quiescència de matriu i oviductes. Durant el part es produeix la retirada funcional de progesterona, amb un increment de l’acció d’estrògens, prostaglandines i oxitocina amb contraccions coordinades i efectives de la musculatura de la víscera uterina.
Control neural no gestant
Com en tants òrgans, el sistema nerviós central està en l’origen del control sobre el teixit muscular llis dels òrgans reproductors femenins, control que finalment materialitza el sistema nerviós perifèric autònom, la resposta del qual és modulada per l’hipotàlem i els centres límbics com hem vist en altres capítols.
La innervació simpàtica i parasimpàtica en aquests òrgans està especialment representada pel plexe nerviós uterovaginal de Frankenhäuser que integra les aferències (sensitives cap al sistema nerviós central) i eferències autonòmiques i així modula el to basal i la resposta a hormones de la musculatura uterotubària (i també de la part superior de la vagina). Inclou fibres simpàtiques procedents de la medul·la lumbar i fibres parasimpàtiques sacres. Durant el cicle mensual ovàric-endometrial, les simpàtiques actuen en l’equilibri entre relaxació del miometri (amb receptors β2-adrenèrgics als miòcits) i contracció (amb receptors α-adrenèrgics). Les parasimpàtiques faciliten la contracció alliberant acetilcolina sobre receptors muscarínics.
El plexe uterovaginal de Frankenhäuser és un centre clau d’innervació autonòmica dels òrgans genitals interns femenins, amb rellevància clínica. Per exemple, la seva lesió pot causar trastorns urinaris i disfuncions sexuals.
En la figura, la matriu és un òrgan piriforme, cavitari, format per tres capes concèntriques: una mucosa interna (endometri), una gruixuda capa mitjana muscular (miometri), i una d’externa adventícia (perimetri) coberta de peritoneu en la superfície posterosuperior (serosa). L’endometri és gruixut, format per un epiteli cilíndric simple amb cèl·lules ciliades i secretores. La proporció relativa entre cèl·lules varia en els diferents moments del cicle ovaricoendometrial sota la influència dels estrògens (primers 15 dies del cicle) i de la progesterona (segona quinzena del cicle menstrual). La làmina pròpia és molt cel·lular, laxa i conté sinus venosos abundants. L’epiteli origina abundants glanduletes especialment cobertes per cèl·lules secretores més que no pas ciliades. Aquestes glàndules també creixen, s’estiren (els primers 15 dies del cicle, durant la fase proliferativa sota la influència dels estrògens del fol·licle en creixement), s’han de doblegar quan s’allarguen (glàndules serrades, que topen amb el miometri) i secreten abundants glicoproteïnes (durant la fase secretora, segona part del cicle modulada per la progesterona del cos luti). A la vegada les artèries basals (rectes), en el límit extern del miometri, també creixen. S’estiren cap a la superfície de l’endometri i s’espirilitzen, són les artèries espirals, que irriguen amb abundància els sinus venosos superficials. Si al final de la fase proliferativa i el començament de la secretora l’òvul no ha estat fecundat i, per tant, no s’implanta en l’endometri, les artèries espirals no es poden mantenir (comença a faltar la progesterona luteínica), es contrauen per períodes cada vegada més llargs (hores) i es produeix la necrosi anòxica (infart) de l’endometri més superficial (2/3 del total) que esclata i es desprèn (menstruació). L’endometri es comença a regenerar i proliferar immediatament a partir de les cèl·lules epitelials del fons de les glàndules i dels elements de les artèries rectes basals.
Dibuix modificat del llibre Tomàs Ferré, J.M. (2025) Dibuixos d’Histologia. La histologia en cent dibuixos per a la pissarra. Publicacions de la Universitat Rovira i Virgili.
Control hormonal no gestant
Durant la primera part del cicle ovàric anomenada en general fase proliferativa (tant de les estructures de certs fol·licles ovàrics com de la mucosa uterina), els estrògens produïts en aquest/s fol·licles augmenten l’expressió de la proteïna connexina-43 que s’insereix en la membrana dels miòcits veïns i forma canals entre cèl·lules anomenats ‘gap junctions’ (nexes) que permeten el pas d’ions i petites molècules entre les cèl·lules així connectades, fent possible la sincronització contràctil. Els estrògens també augmenten la motilitat tubàrica, el peristaltisme, i el batre ciliar de les cèl·lules epitelials de la trompa per afavorir el descens de l’òvul durant l’ovulació, a la meitat del cicle.
Després de l’ovulació, en el fol·licle que ha madurat al final de la fase proliferativa del cicle, s’incrementa moltíssim la producció fol·licular (ara el fol·licle ha esdevingut el cos luti o groc) de progesterona que indueix quiescència miometrial per inhibició de l’expressió de canals Ca²⁺ i de connexines en els miòcits. També promou relaxació tubàrica i disminució del batre ciliar. Tot plegat amb la finalitat de reduir la motilitat per si l’òvul resulta fecundat i s’implanta en la mucosa uterina (l’endometri).
Control durant l’embaràs
Durant l’embaràs, la innervació funcional disminueix, inclús per degeneració parcial de terminacions nervioses simpàtiques (en el sistema nerviós perifèric, somàtic (sensitivomotor) i vegetatiu, és possible la regeneració i creixement de les fibres nervioses lesionades) i el miometri esdevé més hormono-dependent que neurodependent.
Predomina absolutament l’efecte de la progesterona produïda inicialment pel cos luti ovàric que resulta del trencament i ovulació del fol·licle arribat a la maduresa (fol·licle de Graaf) com hem dit abans. La progesterona manté el bloqueig progestacional inhibint les contraccions del miometri, redueix connexines i també disminueix o frena l’expressió dels receptors als mediadors i hormones que en arribar al final de l’embaràs promouran les contraccions del part (especialment els receptors d’oxitocina). El predomini de progesterona durant l’embaràs, també redueix la motilitat tubàrica per evitar retrocés d’òvuls o embrió ja implantat.
També es produeix en aquest període el potent relaxant muscular òxid nítric (NO) produït pels mateixos miòcits i les cèl·lules endotelials vasculars que contribueix a la quiescència uterina en relaxar les contraccions.
Contrariament, i amb un equilibri mol fí, els estrògens ovàrics en augment progressiu incrementen l’expressió de receptors d’oxitocina i de prostaglandines. També promouen la remodelació del miometri (creixement, hipertrofia i hiperplàsia dels miòcits) com a preparació del part.
Control durant el part
En el part juga un paper central la retirada funcional de progesterona i l’augment d’estrògens, prostaglandines i oxitocina. Curiosament, no baixa necessàriament la concentració plasmàtica de progesterona, però sí la seva activitat en produir-se un canvi en l’expressió de les isoformes del seus receptors cosa que dona com a resultat que el miometri passi de quiescent a excitable.
Els estrògens conclouen la feina que anaven fent progressivament d’incrementar la producció en els miòcits de receptors d’oxitocina, prostaglandines i connexines. Les prostaglandines produïdes localment també indueixen contracció miometrial i maduració del teixit connectiu (que s’estova) del coll de la matriu (cèrvix).
El pas important final és l’alliberament de l’hormona oxitocina des de la neurohipòfisi materna que es troba amb miòcits uterins amb abundants receptors i pot potenciar les contraccions ja iniciades per les prostaglandines.
La innervació autonòmica té un paper menor comparat amb el control hormonal de l’embaràs i ara del part. Això no obstant, es manifesta, com en tants llocs dels organismes, una estreta col·laboració neuroendocrina sobre el predomini endocrí, hormonal en forma del reflex neurohormonal de Ferguson.
Aquest reflex és un mecanisme de retroalimentació positiva que es produeix durant el part. La distensió del coll uterí i la vagina (per la pressió del cap fetal) desencadena una resposta hormonal que augmenta les contraccions uterines. Amb la pressió del cap s’estimulen també receptors mecànics del cèrvix i vagina que envien el senyal nerviós a l’hipotàlem des del plexe de Frankenhäuser amb el que l’eix hipotàlem-hipòfisi allibera més oxitocina que provoca contraccions uterines més fortes. Això fa que el fetus pressioni encara més el coll uterí tancant-se el cicle de retroalimentació positiva per intensificar i mantenir les contraccions durant el part fins a l’expulsió del fetus.
En resum, la motilitat de l’aparell reproductor femení està regulada per mecanismes neurals i hormonals, que canvien profundament entre la situació no gestant, l’embaràs i el part. El sistema nerviós té un rol que podríem anomenar tròfic, de preparació per a l’actuació hormonal en les diferents situacions de la funció reproductora i sexual femenina. Això no obstant, la posta en actuació del reflex neurohormonal de Ferguson durant la dilatació del coll de la matriu i la fase d’expulsió és també rellevant.